L’architecture du financement de la Sécurité sociale n’est pas neutre et a même un coût. Illustration avec l’Assurance maladie, qui cumule les sources de financement, tout en produisant des inégalités. Par Nicolas Da Silva, économiste de la santé et auteur de La bataille de la Sécu [1].

Malgré leur diversité, les économistes de la santé s’accordent pour regretter l’organisation actuelle du financement des soins. Au cœur de la critique se trouve l’idiosyncrasie hexagonale : le financement par deux acteurs distincts du même panier de soins. Par exemple, la consultation chez le médecin généraliste donne lieu à un remboursement à hauteur de 70 % par la Sécurité sociale et de 30 % par la complémentaire santé (au tarif opposable).

Cette architecture est coûteuse et inégalitaire. En comparaison internationale, la France consacre une plus grande part de ses dépenses de santé aux coûts de gouvernance du système (Graphique 1). Ces derniers représentent 5 % du total des dépenses contre 4,3 % en Allemagne, 1,8 % au Royaume-Uni et 1,7 % en Italie. Seuls les États-Unis et la Suisse font moins bien. La raison principale de cette situation est la place occupée par les complémentaires santé. Alors que celles-ci sont responsables de la moitié des coûts de gouvernance, elles ne prennent en charge que 12,1 % des dépenses de santé.

Près de 96 euros de soins pour 100 euros cotisés

Pour le même montant, la Sécurité sociale finance près de 80 % des dépenses de santé. Les frais de gestion de celle-ci s’élèvent à 4 % contre 19,4 % en moyenne pour les complémentaires santé. Pour 100 euros cotisés, la Sécurité sociale rend 96 euros de soins et les complémentaires 80,6 €. Il est possible de discuter à la marge du montant exact, mais le constat reste sans appel. Le monopole public est particulièrement économe tandis que le marché impose de nombreux coûts évitables (gestion des contrats, marketing, etc.).

Dépense de gouvernance des systèmes de santé en 2021 en pourcentage de la dépense courante de consommation au sens international. Source : DREES (2023, p. 180)

Un trio d’inégalités

Les complémentaires santé ne sont pas seulement chères, elles sont aussi inégalitaires. La première source d’inégalité vient du fait que toute la population ne dispose pas d’une complémentaire santé. Environ 2,5 millions de personnes n’ont pas de complémentaire santé, quand tout le monde a accès à la Sécurité sociale.

À lire aussi... « Les institutions populaires sont issues de conflits violen…

La seconde source d’inégalité concerne le niveau différencié de solidarité entre Sécurité sociale et complémentaire. La Sécurité sociale opère une redistribution massive entre classes de revenu. Le financement est très progressif et l’accès aux prestations est lié à l’état de santé. À l’inverse, les complémentaires sont peu solidaires et chaque catégorie de revenu récupère sa mise.

Une troisième source d’inégalité porte sur la variété des contrats de complémentaire santé : si presque toute la population a une complémentaire, tout le monde n’a pas la même. Or, ce sont les plus riches, qui sont aussi les moins malades, qui disposent des meilleurs contrats.

Une grande Sécu

Toutes ces critiques (et bien d’autres) conduisent des économistes divers à recommander la fin de la complémentarité. Dans une note du Conseil d’analyse économique de 2014, Brigitte Dormont, Pierre-Yves Geoffard et Jean Tirole préconisaient d’« [e]n finir avec [le] système mixte d’assurance maladie ». Un éditorial de 2021 publié par Florence Jusot et Jérôme Wittwer sur le site Internet du Collège des économistes de la santé se réjouissait de l’hypothèse d’une « Grande Sécu ». Ces positions émanant du centre de la discipline rejoignent celle des tenants de l’approche de l’économie politique de la santé.

La publication en 2021 d’un rapport du Haut Conseil sur l’avenir de l’assurance maladie a apporté un argument de poids supplémentaire. Pour la première fois, une estimation de l’impact de l’extension de la Sécurité sociale aux dépens des complémentaires santé a été réalisée. L’augmentation des prélèvements obligatoires serait plus que compensée par la réduction des cotisations versées aux complémentaires santé. L’économie a été estimée à 5,4 milliards d’euros par an. Contrairement aux idées reçues, la gestion publique permettrait de réaliser des économies de grande ampleur tout en facilitant l’accès aux soins.

Retrouver l’esprit de 1945

Le projet d’extension de la Sécurité sociale laisse cependant une question dans l’ombre : quelles limites fixer à cette extension ? Qui doit décider du panier de soin pertinent et des patients éligibles ? Deux grandes options sont envisageables. D’un côté, il paraît naturel d’envisager que cela soit le gouvernement et l’administration compétente qui continue à gouverner la Sécurité sociale. L’extension du financement parachèverait l’étatisation du financement des soins en France.

À lire aussi... La « Sécu », une ambition à retrouver ? Entretien avec Léo R…

D’un autre côté, il est possible de prendre au sérieux la célébration cette année des 80 ans de la Sécurité sociale. En 1945, cette institution relève d’une socialisation et non d’une nationalisation. Afin d’échapper au paternalisme social d’avant-guerre, la Sécurité sociale est confiée aux intéressés qui élisent leurs représentants du niveau local au niveau national. Il ne faut pas confondre cette socialisation et la gestion par les organisations syndicales et patronales. Aux premières élections à la Sécurité sociale en 1947, chaque cotisant peut être candidat qu’il soit ou non adhérent à un syndicat. S’instaure alors une forme de double pouvoir entre État et Sécurité sociale, un pluralisme démocratique qui permet d’orienter la politique sociale. Si tout cela peut sembler fantaisiste, il est utile de rappeler que le régime local d’Alsace-Lorraine fonctionne aujourd’hui en grande partie sur ces principes. Le régime est gouverné par les intéressés qui peuvent décider du niveau de financement de certains soins et même du taux de cotisation. Et si on renouait avec l’esprit de 1945 ?

[1] Article republié depuis le site The conversation.

Le paradoxe de la Sécurité sociale : et si, pour faire des économies, il fallait l’étendre ?